Inscriere pacienti noi – Dr. Geanta Ecaterina

Cerere de inscriere la medicul de familie

Dureaza doar 2 minute sa completezi acest formular iar medicul iti va raspunde cu prioritate.

Pas 1 de 3

Buna ziua, avem nevoie de cateva detalii pentru a va inregistra cererea de inscriere la Dr. Geanta.
Nume*
Prenume*
Numar de telefon*
Introduceti numarul de telefon fara spatii Ex: 0740123123 Vom folosi acest numar pentru a va contacta, asigurati-va ca este corect.
E-mail

*optional

Pe cine doriti sa inscrieti?*
- Adult asigurat
- Adult neasigurat
- Copil (<18 ani)
- Mai multe persoane
Dati-ne mai multe detalii daca doriti sa inscrieti mai multe persoane.
De ex: nume, prenume, varsta, calitatea de asigurat.

Va rugam sa incarcati copii dupa actul de identitate al fiecarei persoane pe care doriti sa o inscrieti.*
Drop files here or